Yukarı Çık

ACOG Practice Bulletin No 157: Serviks Kanserinde Tarama ve Önleme- Çeviri Özeti

ACOG PRACTİCE BULLETIN No 157:  Cervical Cancer Screening and Prevention

Özetleyen: Dr. Nazlı Topfedaisi Özkan

Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Jinekolojik Onkoloji Kliniği
Giriş:
Serviks kanseri tanısı alan olguların çoğu daha önce hiç tarama yapılmamış veya yetersiz tarama yapılmış hasta grubundan oluşmaktadır. Olguların tahminen %50’den fazlasında daha önce hiç servikal sitoloji testi yapılmamış, test edilenlerin ise %10’unda son 5 yıl içinde tarama yapılmamıştır.

Servikal Neoplazinin Doğal Geçmişi:

Human papillomavirus (HPV) ‘onkojenik’ ve ‘onkojenik olmayan’ olarak iki alt gruba ayrılır. Servikal skuamöz neoplazi gelişiminde onkojenik (yüksek riskli) HPV ile enfekte olmak gerekmekle birlikte, tek başına yeterli faktör değildir. Bu nedenle yüksek riskli HPV ile enfekte kadınların sadece küçük bir kısmında servikal anormal patoloji ve kanser gelişecektir. Servikal karsinogenezde güncel model, patolojinin HPV enfeksiyonunun geçici veya persistan olmasıyla ilişkili olduğudur. Çoğu enfeksiyon geçici olup, progresyon riski düşüktür. Sadece küçük bir kısım enfeksiyon persiste etmekteyken, yaştan bağımsız olarak enfeksiyonun başlangıcından 1 ve 2 yıl sonraki persistans servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) 3 veya kanser oluşumunu predikte etmektedir. HPV enfeksiyon persistansında hangi faktörlerin etkili olduğu tamamen anlaşılamamıştır. Persistans ve progresyonda belirlenmiş en önemli faktör HPV genotipidir. Tüm dünyadaki servikal kanser olgularının yaklaşık %55-60’ında bulunan HPV-16 en yüksek karsinojenik potansiyele sahiptir. HPV-18 ise servikal kanser vakalarının yaklaşık %10-15’inin nedeni olup karsinojenik potansiyelde ikinci sırada yer almaktadır. Geri kalan vakalardan ise tahminen 12 diğer onkojenik HPV tipleri sorumludur. Bilinen kofaktörler HPV persistansını artırmakta olup bunlar; sigara, immün sistem yetersizliği ve human immunodeficiency virus (HIV) enfeksiyonudur. Çoğu genç kadın, özellikle 21 yaş altında efektif immun savunma ile 8 ay veya daha kısa sürede enfeksiyondan temizlenmekte ve 8-24 ay içinde olguların %80-90’ında enfeksiyon tespit edilemeyecek seviyeye düşmektedir. Enfeksiyonun gerilemesi ile eş olarak, bu hasta grubunda var olan servikal  preinvaziv lezyonlar da spontan olarak kaybolmaktadır. HPV enfeksiyonun doğal seyri 30-65 yaş arası kadınlarda da aynıdır ve yaştan bağımsız olarak 30 yaş ve üstü kadınlarda yeni edinilen HPV enfeksiyonun persistans riski genç hastalarda olduğu gibi aynı derecede düşüktür.
Düşük dereceli intraepitelyal neoplazi (veya CIN 1) akut HPV enfeksiyonun sonucudur ve normal sitolojiye gerileme şansı yüksektir. Bu nedenle güncel klavuzlar bu vakaların tedavi edilmesi yerine takip edilmesini önermektedir. CIN 2 de ise yaklaşım için ideal yönetim net değildir. Öncelikle CIN 2 tanısı interobserver değişkenlik göstermektedir. Hem düşük dereceli hem yüksek dereceli lezyonların karışımı gibi görünmekte olup histolojik olarak kolay tanı konulamamaktadır. Bu kısıtlılıklar nedeni ile the American Society for Colposopy and Cervical Pathology (ASCCP) ve the College of American Pathology histolojik klasifikasyonu iki kategoriye ayırmış (LSIL ve HSIL) ve CIN 2 kavramını elimine etmiştir.
2008 yılında yayınlanmış bir kohort çalışmanın sonuçlarına göre tedavi edilmemiş CIN 3 olgularının 30 yıl içinde %30’unun invaziv kansere ilerlediği  ve kansere progresyon için en yüksek riskin CIN 3 olgularında olduğu belirlenmiştir.

Servikal Sitoloji Tarama Teknikleri:

Servikal sitoloji için spesmen elde edilmesinde likit bazlı teknik ve konvansiyonel teknikler kabul edilebilir yöntemlerdir. Her iki teknikte de kan, akıntı veya kayganlaştırıcı maddeler spesmenin kalitesini bozabilir. Muayene kolaylığı ve hasta konforu için, su bazlı kayganlaştırıcılar az miktarda ve servikse minimum temas ile spesmenin kalitesini bozmayarak kullanılabilir.
Servikal sitoloji spesmeni elde etmek için likit bazlı sitoloji kullanımının avantajı tek spesmenin sitoloji, HPV testi, gonore ve klamidya enfeksiyon testi için kullanılma avantajıdır. Ancak birçok teorik avantajı olmakla birlikte yapılmış randomize çalışmalarda CIN tespitinde likit bazlı sitoloji ile konvansiyonel yöntem arasında spesifite ve sensitivite açısından fark gösterilememiştir.

HPV Testi:

FDA tarafından birçok HPV testi onay almıştır, çoğu test en sık görülen onkojenik genotiplerden 13-14’ünü içermektedir. HPV test kullanım endikasyonları; sitolojisi ASC-US olan kadınlarda kolposkopi gerekliliğini belirlemek (refleks test), 30-65 yaş ve daha üstü kadınlarda servikal kanser taramasında sitolojiye ek olarak (co-test) ve 2014’de FDA onayı ile 25 yaş ve üstü kadınlarda tek başına servikal kanser taramasında kullanmaktır. HPV testinde sadece yüksek riskli HPV çalışılmalıdır, düşük riskli HPV genotiplerinin belirlenmesinin klinik rolü yoktur ve çalışılmamalıdır.

HPV Aşı Uygulaması:

Servikal kanserde primer korumada aşıların hedefi en yaygın kanser sebebi olan HPV tiplerine karşı savunma geliştirmektir. Toplum bazlı aşı programını yüksek düzeyde sağlamış olan Avustralya’da aşı programı sonrası 3 yıl içinde yüksek dereceli servikal neoplazilerde azalma olduğu kaydedilmiştir. FDA tarafından onaylanmış olan üç aşıdan; ikili aşı HPV-16 ve HPV-18’i kapsamakta iken, dörtlü aşı HPV-16 ve HPV-18’e ek olarak HPV-6 ve HPV-11’i kapsamaktadır. 2014’de onaylanan dokuzlu aşı ise bunlara ilave olarak beş yüksek riskli HPV tipini (31,33,45,52,58) daha içermektedir. İkili ve dörtlü aşıların yaklaşık %30 vakada HPV-16 ve HPV-18 dışındaki onkojenik tiplere sınırlı çapraz koruma sağladığı belirlenmiştir. Dokuzlu aşı ise ek olarak içerdiği 5 genotip ile yaklaşık %20 daha yüksek koruma sağlamaktadır. The  Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) of the Centers of Disease Control and Prevention ve the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 9-26 yaş arası kadınların aşılanmasını önermektedir. Opportunistic Infections in HIV Infected Adults and Adolescents paneli HIV enfekte kadınlarda da aşılamanın 9-26 yaş arasında yapılmasını önermektedir. Panel ve ACIP’nin önerisi aşılamanın kadınların HPV enfeksiyonu ile karşılaşabileceği yaştan önce yapılmasıdır. Bununla birlikte birçok kadın aşıya HPV ile karşılaştıktan sonra ulaşacaktır. Bu nedenle aşılama ile serviks kanserli olgu sayısında belirgin azalma, geniş çaplı aşılama programı yapılmasından ancak 20 yıl sonra belirlenecektir.
Daha önce ikili aşı veya dörtlü aşı ile 3 doz aşılanmış kadınlara dokuzlu aşı ile tekrar aşılama önerilmez. Daha önce HPV aşılama programına başlamış kadınlara, kalan diğer dozlarda herhangi bir HPV aşısı ile devam edilebilir. Hiç aşı yapılmamış kadının viral enfeksiyon riski göz önüne alınırsa uygun hastalara elde olan herhangi bir HPV aşısı yapılmalı, daha yüksek koruyuculuk bildirilse de spesifik aşı ürünü için aşılama ertelenmemelidir.   

KLİNİK ÖNERİLER:

  • Taramaya ne zaman başlanmalı? : Servikal kanser taramasına 21 yaşında başlanmalıdır. HIV enfekte kadınlar da dahil olmak üzere seksüel aktivite başlama yaşından veya diğer davranışsal risk faktörlerinden bağımsız olarak 21 yaş altında tarama yapılması önerilmemektedir (Tablo 1). Servikal kanser olgularının sadece %0.1’i 20 yaşından önce olup, bu 15-19 yaş arası yılda 1 milyonda 1-2 vaka anlamına gelmektedir. HPV ile enfekte vakaların neredeyse tamamı 1-2 yıl içinde immün sistem tarafından neoplastik değişiklik olmadan temizlenecektir. Taramaya erken başlamak anksiyete ve morbiditeyi artırabilir ve artmış takip prosedürü uygulamaya sebep olabilir. Preterm doğum ve loop electrosurgical excision procedure (LEEP) arasındaki ilişki çelişkili olmakla birlikte, genç kadınlarda gereksiz servikal eksizyon veya ablasyondan kaçınmak mantıklı görünmektedir. 21 yaş altı kadınlarda HPV aşılaması ve seksüel geçişli hastalık geçişleri için hastaları bilgilendirmek, servikal kanseri önlemede önemli stratejilerdir.
  • Taramada hangi testler kullanılmalı? : 21-29 yaş arası kadınlarda taramada tek başına servikal sitoloji kullanılmalıdır ve tarama 3 yılda bir yapılmalıdır. 30 yaş altı kadınlarda co-test önerilmez. 30-65 yaş arası kadınlarda 5 yılda bir sitoloji ve HPV testiyle yapılacak co-test veya 3 yılda bir tek başına sitoloji tercih edilebilir. Bu öneriler HIV enfeksiyonu, immün yetmezliği olan hastalar ve dietilstilbestrol maruziyeti olan hastaları kapsamamaktadır. HPV testi servikal sitolojiye göre daha sensitif ancak daha az spesifiktir. 30 yaş altı kadınlarda artmış sensitivite ve azalmış spesifite nedeniyle co-test uygulamak önerilmez ve uygulanması kanser sıklığını azaltmamakla birlikte daha fazla gereksiz işlem yapılmasına neden olur. 30 yaş ve üstü kadınlarda negatif sitoloji ve negatif yüksek riskli HPV test sonucu sonraki 4-6 yıl içinde CIN 2 ve CIN 3 gelişme riskinin oldukça düşük olduğunu gösterir ve bu olası risk tek başına negatif sitoloji varlığına göre daha düşüktür. Tek başına sitoloji, servikal adenokarsinom varlığını belirlemekte skuamöz kanseri belirlemeye göre daha yetersizdir. Co-test servikal adenokarsinomu belirlemede tek başına sitolojiye göre daha üstündür.

TABLO 1. Genel Populasyonda Servikal Kanser Tarama Methodları: The American Cancer Society, the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and the American Society for Clinical Pathology Ortak Önerileri

Populasyon

Önerilen Tarama Methodu

Yorum

<21 yaş

Tarama yapılmaz

 

21-29 yaş arası

3 yılda 1 sadece sitoloji

Tek başına HPV testi ile tarama önerilmez

30-65 yaş

5 yılda bir HPV ve sitoloji (co-test) tercih edilir veya
3 yılda bir sadece sitoloji (kabul edilebilir)

CIN2, CIN3 veya adenokarsinoma in situ  öyküsü olan kadınların spontan regresyondan sonra 20 yıl süreyle rutin taramaya devam edilmelidir.

Total
histerektomi
yapılmış kadınlarda

Tarama gerekli değildir

Son 20 yıl içinde CIN2, CIN3
veya adenokarsinoma in situ  veya kanser hikayesi olan vakalarda taramaya devam edilmelidir.

HPV aşılaması yapılmış kadınlar

Yaşa göre önerilen tarama programı
uygulanır
(Aşılanmamış kadınlarla aynı)

 

  • 21-29 yaş arası optimal servikal sitoloji tarama sıklığı nedir?: 21-29 yaş arası  kadınlarda tarama sıklığı ile ilgili birkaç çalışma bulunmaktadır. 20 yaşındaki kadınların 10 yıllık tarama periyodu için yapılmış bir model çalışmada; yıllık tarama yerine 3 yılda bir yapılacak tarama ile belirgin oranda kolposkopik prosedür sayısının azaldığı, yaşam boyu kanser riskinde ise anlamlı bir fark olmadığı gösterilmiştir. Bu veriler farklı bir çalışmada yıllık, 2 yılda bir ve 3 yılda bir yapılan tarama sonuçları ile benzerdir. Yıllık yapılan tarama, kanserden korumada çok az yarar sağlamakla birlikte uygulanan prosedür sayısı, tedavi ve maliyet belirgin artmaktadır. 21-29 yaş arası kadınlarda taramada tek başına sitoloji kullanılması ve taramanın 3 yılda bir yapılması önerilir.

  • 30-65 yaş arası optimal servikal sitoloji tarama sıklığı nedir?: 30-65 yaş arası kadınlarda 5 yılda bir co-test yapılması önerilir. Tek başına servikal sitoloji de kabul edilebilir bir alternatif olup, tarama sadece sitoloji ile yapılacaksa (konvansiyonel veya sıvı bazlı sitoloji) taramanın 3 yılda bir yapılması önerilir. Hastalara yıllık tarama yapılması önerilmez.

  • Taramaya hangi yaşa kadar devam edilmeli?: Önceki taramalarında CIN 2 ve daha ileri patoloji öyküsü yok ise 65 yaşında servikal kanser taraması bırakılmalıdır. Hastanın son yapılan taraması 5 yıl içinde olmak üzere; önceki üç sitoloji sonucu veya son 10 yıl içinde iki co-test sonucu negatif olmalıdır. CIN2, CIN3 veya adenokarsinoma in situ  öyküsü olan kadınların spontan regresyondan sonra 20 yıl süreyle (65 yaşını geçse dahi) taramaya devam edilmelidir. Amerika’da yeni tanı servikal kanser vakalarının %19.6’sını 65 yaş ve üstü kadınlar oluşturmaktadır. Ancak bu hasta grubu da genç hastalarda olduğu gibi ya tarama yapılmamış ya da yetersiz tarama yapılmış hastalardır. Serviks kanseri HPV enfeksiyonundan ortalama 15-25 yıl sonra meydana gelir, bu nedenle bu yaş grubunun taranması az sayıda olguyu koruyacaktır. Yapılan model çalışmalarda 3 yılda bir yapılan taramanın 65 yaştan sonra 90 yaşına kadar devam ettiğinde, 1000 kadından 1.6’sında kanserin ve 0,5’inde kansere bağlı ölümün önlendiği gösterilmiştir. Yeni elde edilen enfeksiyonun kansere progresyon riskinin azalması nedeniyle 65 yaş üstünde yeni partner olması durumunda da tarama yapılması önerilmez.
  • Total histerektomi yapılmış kadınlarda tarama  ne zaman sonlandırılmalı?:  Histerektomi olmuş ve serviksi çıkarılmış (total histerektomi) kadınlarda CIN 2 ve daha ileri patoloji öyküsü yok ise rutin sitolojik tarama ve HPV testi yapılmasına devam edilmemelidir ve hiçbir sebeple tekrar geri başlanmamalıdır. Primer vajinal kanser jinekolojik kanserler arasında en nadir görülendir. CIN 2 ve daha ileri patoloji öyküsü olmayan kadınlarda vajinal kanser gelişmesi çok düşük bir risktir. Ondokuz çalışmayı içeren sistematik bir derlemede CIN öyküsü olmayan 6543 kadın ile CIN 3 tanısı olan 5037 kadının total histerektomi sonrası takipleri değerlendirilmiş. Takiplerde CIN öyküsü olmayan hastalardan %1.8’inde anormal vajinal sitoloji elde edilmiş, %0,12’sinde biyopside vajinal intraepitelyal neoplazi tespit edilmiş ancak kanser tanısı bildirilmemiştir. Bu hasta grubunda vajinal kanserin nadir olması nedeniyle takiplere devam etmek efektif bir yaklaşım değildir. CIN 3 tanısı olan hasta grubunda ise, hastaların %14.1’inde anormal sitoloji rapor edilmiş olmakta birlikte %1.7’sinde (oldukça nadir) vajinal intraepitelyal neoplazi ve sadece 1 vakada kanser rapor edilmiştir. Son 20 yıl içinde CIN 2 ve daha ileri patolojisi olan veya herhangi bir zamanda serviks kanseri olan vakalarda taramaya devam edilmelidir. CIN 2 ve ileri patolojisi olan hastalarda 3 yılda bir yapılacak sitolojik tarama ile 20 yıl takip önerilir.

  • Tek başına HPV testi ile yapılan taramanın rolü nedir?:  2014 de FDA HPV testi için primer servikal kanser tarama endikasyonunu eklemiştir. 2011 de ACS, ASCCP ve ASCP klavuzlarında primer HPV taraması önerilmemekteydi. Bunun sebebi HPV testinin spesifitesinin düşük olmasıyla pozitif test sonuçlarının değerlendirmesinde ve tedavi edilmesinde bir triaj olmamasıydı. O zamandan sonra, Birleşik Devletler’de yapılan ‘the Addressing the Need for Advanced HPV Diagnostics’ adlı geniş tabanlı çalışma ile efektif triaj algoritması yürütülmüş ve kabul edilmiştir. Bu çalışma ile, pozitif test sonucu olduğu takdirde genotipleme yapılmış, HPV-16 ve HPV-18 pozitif ise kolposkopi uygulanmıştır. Eğer test HPV-16 ve HPV-18 için negatif ise, spesmende sitoloji çalışılmış, sitoloji sonucu anormal ise kolposkopi yapılmıştır. Sitoloji sonucu negatif ise 1 yıl sonra co-test tekrar edilmiştir. Bu çalışmanın sonucu ile FDA, 25 yaş ve üzerinde HPV testi ile primer tarama için onay vermiştir. 2015’de ASCP ve SGO, FDA onaylı HPV testi ile primer taramayı klavuzlarına eklemişlerdir.
  • Sitolojisi ASC-US olup, HPV testi negatif olan hastalar nasıl yönetilmeli? : 30-65 yaş arası refleks test veya co-test ile sitolojisi ASC-US, HPV testi negatif olan hastalar için CIN 3 riski düşüktür ancak co-testi negatif olan hastalara göre hafif daha yüksek risk vardır. 2012 ASCCP konsensus kılavuzuna göre; bu hastalara 5 yıl yerine, 3 yıl sonra co-test yapılması önerilir (Tablo 2). Eğer 3 yıl sonra co-test sonucu negatif ise rutin taramaya geçilir. ASC-US yönetimi ile ilgili çok fazla çelişki vardır ve HPV testi ASC-US yönetiminde triaj yapmak için efektif bir metoddur. Test sonucu negatif ise prekanseröz lezyon olasılığı son derece azdır. The Kaiser Permanente Nothern California kohort çalışması sonuçlarına göre 30-64 yaş arası ASC-US sitolojisi olup HPV testi negatif olan hastalarda 5 yıllık CIN-3 riski %0.43, kanser riski % 0.05 dir. Her iki testin negatif olması durumunda 5 yıllık risk sırasıyla %0.08 ve %0.011 olup anlamlı olarak düşüktür.

Tarama Methodu

Sonuç                                     

Yönetim

Tek başına Sitoloji

Sitoloji negatif

Sitoloji ASC-US ve refleks HPV negatif

Diğer tümü

3 yıl sonra tekrar tara

3 yıl sonra co-test

 

ASCCP kılavuzuna göre yönet

Co-test

Sitoloji negatif, HPV negatif

Sitoloji ASC-US, HPV negatif

 

Sitoloji negatif, HPV pozitif
Diğer tümü

5 yıl sonra tekrar tara

 

3 yıl sonra tekrar tara

 

  • Seçenek: 12 ay sonra co-test uygula
  • Seçenek: HPV-16 ve HPV-18 için genotip testi yap
  • Sonuç pozitif ise kolposkopiye refere et
  • Sonuç negatif ise 12 ay sonra co-test uygula
  • Sitoloji negatif, HPV testi pozitif olan hastalar nasıl yönetilmeli? : Bu grup hastalarda belirgin patoloji olma olasılığı düşüktür. The Kaiser Permanente Nothern California kohort çalışması sonuçlarına göre bu hastalarda 5 yıllık CIN-3 riski %4.5, kanser riski % 0.34 dür. Premalign lezyon riskinin düşük olması nedeniyle bu hasta grubunda kolposkopinin diagnostik gücü de düşüktür.

    30 yaş ve üzeri sitoloji negatif, HPV pozitif olan hastalarda yönetimde iki seçenekten aşağıdaki biri seçilebilir:
  • 12 ay sonra co-test tekrar edilebilir. Eğer 12 ay sonra sitoloji sonucu ASC-US veya daha ileri ise veya HPV testi halen pozitif ise kolposkopi için refere edilmelidir. Diğer yandan 12 ay sonra co-test negatif ise hasta takibe alınmalı, 3 yıl sonra co-test tekrarlanmalıdır.
  • Hemen HPV-16 ve HPV-18 için spesifik genotip testi yapılabilir. Test sonucu HPV-16 ve HPV-18 için pozitif ise direk kolposkopi için refere edilmelidir. Her ikisi için test sonucu negatif ise 12 ay sonra co-test tekrar edilmelidir. Sitoloji sonucu anormallik 2012 ASCCP kılavuzuna göre yönetilmelidir.

İki yaklaşımı direk karşılaştıran çalışma bulunmamaktadır. Co-testin 1 yıl sonra tekrarlanmasının rasyoneli, çoğu geçici enfeksiyonun 12 ay içinde temizlenmesidir. Bir yıl HPV enfeksiyonu sebat eden hastaların %21’inde 30 ay içinde CIN2 ve ileri patoloji gelişecektir.
HPV-16 ve HPV-18 pozitif olan hastaların %10’unda birkaç yıl içinde CIN3 gelişecektir ve bu risk kolposkopiye refere etmek için yeterlidir.

  • HPV aşısı yapılmış olması tarama sıklığını değiştirir mi?:  Aşı yapılmış olan hastalar, aynı yaş grubu aşı yapılmamış hastalar için belirlenmiş aynı kılavuzlara göre taranmalıdır. İkili ve dörtlü aşılar HPV-16 ve HPV-18’e karşı koruma sağlar ve bu iki genotip yaklaşık olarak tüm serviks kanseri vakalarının %75’inden sorumludur. Datalar HPV aşısının neredeyse %100 oranda CIN gelişimine karşı koruyucu olduğunu bildirmekle birlikte, kanser vakalarının %30’una diğer HPV genotipleri neden olmaktadır. Dokuzlu aşı ek olarak 5 kanserojen HPV tipine karşı da koruma sağlamaktadır. Aşıların uzun dönem yararları tam olarak ortaya konmamış olup, aşı yapılmış olan hastalarda da normal tarama programına devam etmek gerekmektedir.
  • Spesifik hasta grubu için alternatif tarama programı mevcut mudur?: CIN gelişimi için kesin risk faktörleri belirlenmiş olup, aşağıdaki risk faktörlerinden herhangi biri varlığında tarama sıklığı kılavuzlarda önerilen taramadan daha sık olmalıdır.
  • HIV enfekte olan kadınlar
  • İmmün yetmezliği olan kadınlar (örneğin solid organ transplantasyon yapılmış hastalar)
  • İn utero  DES maruziyeti olanlar
  • Daha önce CIN 2, CIN 3 veya kanser nedeniyle tedavi edilen kadınlar

Opportunistic Infections in HIV Infected Adults and Adolescents panelinde HIV enfekte kadınların yaş gruplarına göre aşağıdaki sıklıkta taranmasını önerilmiştir.

  • Taramaya HIV transmisyon durumundan ve seksüel davranıştan bağımsız olarak en erken ve mutlaka 21 yaşında başlanmalıdır.
  • HIV enfekte kadınlarda taramaya yaşam boyu devam edilmelidir (65 yaşında tarama sonlandırılmamalıdır).
  • 30 yaş altı kadınlarda tarama sitoloji ile yapılmalı ve HIV tanısı aldığında başlamalıdır. Eğer tarama normal ise bir sonraki tarama 1 yıl sonra yapılmalıdır. Eğer yapılan yıllık tarama 3 yıl süreyle normal ise taramaya 3 yıllık intervallerle devam edilmelidir. 30 yaş altı HIV enfekte kadınlarda co-test önerilmez.
  • 30 yaş üstü HIV enfekte kadınlarda tek başına sitoloji veya co-test kullanılabilir. Eğer yapılan yıllık tarama 3 yıl süreyle normal ise taramaya 3 yıllık intervallerle devam edilebilir.  Eğer co-test yapılmışsa ve sonuç normal ise bir sonraki tarama 3 yıl sonra yapılabilir.
  • HIV pozitif hastanın co-test sonucu sitoloji negatif, HPV pozitif ise genel popülasyon ile aynı yönetim uygulanmalıdır.
  • HIV pozitif olan hastanın sitoloji sonucu LSIL veya daha kötü ise kolposkopiye refere edilmelidir.
  • HIV pozitif ve sitolojisi ASC-US olan hastanın eğer refleks HPV testi pozitif ise kolposkopiye refere edilmelidir. Eğer HPV testi yapılamıyorsa 6-12 ay sonra sitoloji tekrarlanmalıdır. Tekrarlanan sitoloji sonucu ASC-US veya daha ileri ise kolposkopiye refere edilmelidir.

HIV enfeksiyonu dışı sebeplerle immün yetmezliği olan hastalarda servikal tarama için yapılmış çalışma veya öneri bulunmamaktadır. Bu hastalarda da tarama HIV enfekte kadınlarda olduğu gibi önerilir ve taramaya 21 yaşında başlanmalıdır. İntrauterin DES maruziyeti olan hastalarda yıllık tarama önerilir.
Daha önce CIN 2 veya daha ileri patoloji nedeniyle tedavi olmuş hastalarda remisyondan sonra en az 20 yıl süreyle taramaya devam edilmelidir.  

ÖNERİ ÖZETLERİ:

Kanıt Düzeyi A:

  • Servikal kanser taramasına 21 yaşında başlanmalıdır. HIV enfekte kadınlar da dahil olmak üzere seksüel aktivite başlama yaşından veya diğer davranışsal risk faktörlerinden bağımsız olarak 21 yaş altında tarama yapılması önerilmemektedir.
  • 21-29 yaş arası kadınlarda taramada tek başına sitoloji kullanılması ve taramanın 3 yılda bir yapılması önerilir. 30 yaş altında co-test uygulanmamalıdır. Yıllık tarama yapılmamalıdır.
  • 30-65 yaş arası kadınlarda 5 yılda bir co-test yapılması önerilir. Tek başına servikal sitoloji de kabul edilebilir bir alternatif olup, taramanın 3 yılda bir yapılması önerilir. Hastalara yıllık tarama yapılması önerilmez.
  • Sitolojide ikit bazlı veya konvansiyonel teknik kabul edilebilir yöntemlerdir.
  • Önceki taramalarında CIN 2 ve daha ileri patoloji öyküsü yok ise 65 yaşında servikal kanser taraması bırakılmalıdır. Hastanın son yapılan taraması 5 yıl içinde olmak üzere; önceki üç sitoloji sonucu veya son 10 yıl içinde iki co-test sonucu negatif olmalıdır.
  • Histerektomi olmuş ve serviksi çıkarılmış (total histerektomi) kadınlarda CIN 2 ve daha ileri patoloji öyküsü yok ise rutin sitolojik tarama ve HPV testi yapılmasına devam edilmemelidir ve hiçbir sebeple tekrar geri başlanmamalıdır.
  • CIN gelişimi için kesin risk faktörleri belirlenmiş olup, aşağıdaki risk faktörlerinden herhangi biri varlığında tarama sıklığı kılavuzlarda önerilen taramadan daha sık olmalıdır.
  • HIV enfekte olan kadınlar
  • İmmün yetmezliği olan kadınlar (örneğin solid organ transplantasyon yapılmış hastalar)
  • İn utero  DES maruziyeti olanlar
  • Daha önce CIN 2, CIN 3 veya kanser nedeniyle tedavi edilen kadınlar

Kanıt Düzeyi B:

  • CIN 2, CIN3 veya adenokarsinoma in situ  öyküsü olan kadınların spontan regresyondan sonra 20 yıl süreyle (65 yaşını geçse dahi) taramaya devam edilmelidir.
  • Son 20 yıl içinde CIN 2 ve daha ileri patolojisi olan veya herhangi bir zamanda serviks kanseri olan vakalarda taramaya devam edilmelidir. CIN 2 ve ileri patolojisi olan hastalarda 3 yılda bir yapılacak sitolojik tarama ile 20 yıl takip önerilir.
  • 25 yaş ve üstü kadınlarda FDA onaylı HPV testleri ile tarama yapılması sitoloji bazlı taramaya alternatif kullanılabilir. Eğer tek başına HPV testi ile tarama yapılacaksa ASCCP ve SGO kılavuzlarına göre değerlendirilmelidir.
  • Sitolojisi ASC-US, HPV testi negatif olan hastalar için CIN 3 riski düşüktür ancak co-testi negatif olan hastalara göre biraz daha yüksek risk vardır. Bu hastalara 5 yıl yerine, 3 yıl sonra co-test yapılması önerilir.
  • 30 yaş ve üzeri sitoloji negatif, HPV pozitif olan hastalarda yönetimde iki seçenekten aşağıdaki biri seçilebilir:
  • 12 ay sonra co-test tekrar edilebilir. Eğer 12 ay sonra sitoloji sonucu ASC-US veya daha ileri ise veya HPV testi halen pozitif ise kolposkopi için refere edilmelidir. Diğer yandan 12 ay sonra co-test negatif ise hasta takibe alınmalı, 3 yıl sonra co-test tekrarlanmalıdır.
  • Hemen HPV-16 ve HPV-18 için spesifik genotip testi yapılabilir. Test sonucu HPV-16 ve HPV-18 için pozitif ise direkt kolposkopi için refere edilmelidir. Her ikisi için test sonucu negatif ise 12 ay sonra co-test tekrar edilmelidir. Sitoloji sonucu anormallikleri 2012 ASCCP kılavuzuna göre yönetilmelidir.

Kanıt Düzeyi C:

  • Aşı yapılmış olan hastalar, aynı yaş grubu aşı yapılmamış hastalar için belirlenmiş kılavuzlara göre taranmalıdır.