Pandemi haline dönüşmüş olan Ciddi Akut Solunum Sendromu Koronavirus 2 ( Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)), son olarak Koronavirüs Hastalığı 2019 ( COVİD-19) olarak adlandırılmıştır. Bu hastalık, damlacık infeksiyonu yolu ile solunum yollarına bulaşan, 30-79 yaş aralığındaki kişileri ağırlıklı olarak etkileyen ve median yaş aralığı 49-59 olan ciddi ölümcül pnömoni tablosuna yol açabilen bir virus hastalığıdır. Yakınmalar bazı olgularda hafif, belirsiz semptomlar şeklinde iken olguların yarısında ateş, bitkinlik, öksürük, kas ağrıları ve solunum sıkıntısı halinde kendisini gösterebilir. Kronik hastalıkları olan ve bağışıklığı baskılanmış olgularda daha ağır seyrettiği ortaya çıkmıştır. Pandemi esnasında çok sayıda hastanın hastanelere başvurması ve ağır olguların tedavisinde solunum cihazı desteğine ihtiyaç duyulması, deneyimli sağlık personeli, ekipman ve lojistik destek gibi ciddi sorunlara neden olabilmektedir. Bu durumda diğer rutin ve gerekli cerrahi girişimlerin triajına ve bazı kriterlere göre mutlak gereklilik halinde çok sıkı önlemler alınarak yapılmasına karar verme gereksinimi ortaya çıkmıştır. Bu konuda dünyada söz sahibi ve güvenilir sağlık kuruluşları kriterleri netleştirerek alanda çalışan sağlık personeline yardımcı olabilecek kılavuzlar hazırlamışlardır. Dikkat edilmesi gerekli bazı noktalar ve uyulması gereken kriterlerin belirlenmesi her ülke ve hatta her sağlık birimi için son derece önemlidir.

COVİD-19 ortamında jinekolojik onkoloji hastalarının hastaneye girişinden evine gönderilişine kadar özel bir yaklaşım gerekir.  Bu süreç değerlendirme fazı, perioperatif faz ve postoperatif faz şeklinde üç evreye ayrılır.

Değerlendirme fazı: Bu hastaların değerlendirilmesi hastanede özel korumalı alanlarda yapılmalıdır. Hastane ve sağlık personelinin yükünü azaltmak için öncelikle elektif cerrahi girişimler ve endoskopik işlemler ertelenmelidir. Öncelikli olarak hastanın anamnezi dikkatle değerlendirilmeli ve daha önce yapılmış test ve incelemeler gözden geçirilmelidir. Muayene hazırlığında doktor ve sağlık personeli özel korumalı elbiseler ve ekipman kullanmalıdır. Hastaya hekimin kendisini tanıtmasından sonra fizik muayene yapılmalı ve gerekirse rektal veya vajinal muayene de eklenmelidir. Odayı terk ederken özel giysiler yardımcı bir sağlık personeli yardımı ile kurallara göre çıkarılmalı ve eller virüslere etkili ürünler ile temizlenmelidir.

Cerrahi girişim öncesinde yapılan her işlem ve değerlendirme detaylı olarak hastanın dosyasına kaydedilmelidir. Emniyet tedbiri olarak yazılı ve imzalı onay alınması uygun olur. Bu olgularda 3. serece korunma gereklidir.

Perioperatif faz: Cerrahi girişimin laparoskopi veya geleneksel yöntemler ile yapılması konusu tartışmalıdır. Laparoskopide drene olan gazın virus partiküllerini içermesi nedeniyle muhtemel aerosol etkisi, laparatomide de vücut sıvıları ile temas ve elektrokoter dumanı sorun oluşturabilir. Her iki durumda da kapalı drenaj sistemleri ve saçılan vücut sıvılarının da klorin içeren antiseptikler ile bir protokole göre işlem görmesi gereklidir. Ameliyathanelerde kapalı hava drenaj sistemleri kullanılmalıdır.

Postoperatif faz: Postoperatif dönemde yoğun bakım gerektirmeyen hastalar ameliyathanede tam olarak anesteziden çıkıncaya kadar bekletilmelidir. Postoperatif solunum problemleri multidisipliner yaklaşımla değerlendirilmelidir. Ameliyat odasının diğer operasyon için hazırlanması için en az 1 saat ara verilmelidir. Dekontaminasyonda hidrojen peroksit salan vaporizatör kullanılmalı ve bütün kontamine alanlar, monitörler, kablolar, anestezi cihazı ve klavye temizlenmelidir.

COVİD-19 tanısı kesin olan olgularda tedaviye başlanmadan önce onam alınarak tedavi önerilebilir. Güncel olarak kullanılan tedaviler hidroksiklorokin ve lopinavir/ritonavir tedavileridir. Çoklu ilaç kullanan yaşlı hastalarda sadece hidroksiklorokin verilmelidir. Karaciğer rahatsızlığında bu ilaçlardan uzak durulmalıdır. Ağır COVİD-19 olgularında bunlara ek olarak İnterferon/Tosilizumab önerilebilir. Remdesivir’de tedavide rol oynamaktadır. Oksijen tedavisi ve N-asetilsistein de verilebilir. Anjiotensin konverting enzim- 2 (ACE-2) işlevi ve ekspresyonunu değiştiren ilaçlar değerlendirilmektedir. Kortikosteroid tedavisinden kaçınılmalıdır. İbuprofen gibi non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar önerilmemektedir çünkü bunlar hastalığı daha da kötüleştirebilir. İntraabdominal infeksiyon durumunda mevcut olan tedavi protokolünün değiştirilmesi önerilmemektedir. Bu tedavilerin hiç birinin bu hastalıkta kesin bir kanıta dayandığı söylenemediği için ya deneysel amaçlı ya da özel izinler ile kullanılabilmektedirler.

COVİD-19 pandemisi sırasında jinekolojik hastaların bakımında da bazı değişikliklere gidilmesi zorunlu hale gelmiştir. Bu konuda temel prensip cerrahi girişimin yararlı olacağına dair kesin kanıtların olduğu olgularda cerrahi girişimin yapılmasıdır. Başka bir deyişle yaşam beklentisi > 12 ay olan olgularda, cerrahinin yapılmadığı durumlarda hastalığın ilerleyeceği durumlarda veya alternatif tedavilerin olmadığı durumlarda cerrahi uygulamalarından kaçınılmamalıdır. Bu konudaki kararlar multidisipliner yaklaşımla alınmalıdır.

Bilgilendirilmiş onamlarda pandemi esnasında uygulanan kanser cerrahileri ve antikanser tedavilerde COVİD-19 infeksiyonuna bağlı artmış mortalite ve morbidite ile tedaviyi erteleme veya cerrahi dışı tedavi seçenekleri de belirtilmelidir ve belgelenmelidir. Kemoterapiye bağlı mortalitenin COVİD-19 infeksiyonu varlığında > 50 yaş hastalarda ikiye katlandığı bilinmektedir.

Pandemi döneminde klinik etkinliği kanıtlanmış konservatif metodlara yer verilmelidir. Buna örnek olarak, komobiditesi olan, yaşlı, tedavi için uygun olmayan erken evre endometrium kanserlerinde levonorgestrelli intrauterin sistem ( LNG-IUS) gösterilebilir. Cerrahi dışı seçeneklere daha ağırlık vererek radyoterapi veya neo-adjuvan kemoterapi öne çıkabilir. Küçük yaşam kazançları sağlayabilecek büyük cerrahiler yerine lokal ve güvenli tedaviler tercih edilmelidir. Hastane personelinin yükünü en aza indirmek, hastanın riskini azaltmak ve hastanın erken evine gönderilmesini kolaylaştırmak için ERAS protokollerine geçilebilir. Poliklinik hizmetlerinin bir kısmı telefon veya video-konferans gibi araçlar ile sağlanabilir.

Bazı hastalar için müdahalesiz izlem uygulamaları yapılabilir. Düşük riskli, normal servikal taraması olan ve endometrium kalınlığı < 4 mm olan postmenopozal kanamalı hastalarda 3-6 ay izlem önerilebilir. Sadece devam eden kanaması olan olgular klinik muayeneye alınabilir. Uzmanlaşmış histeroskopistler tarafından yapılan ayaktan histeroskopi ve pipelle ile değerlendirme yöntemleri genel anestezi altında işlem riskini azaltacaktır. Bu esnada LNG-IUS yerleştirme olanağı da vardır. Adneksiyal kitleler deneyimli merkezlerde ayrıcı tanı çalışmaları veya MR ile değerlendirilmeli malignite riski düşük olgularda operasyondan kaçınılmalıdır. Bu olgularda cerrahi 3-6 ay geciktirilebilir.

İngiltere Jinekolojik Kanser Topluluğu cerrahi için aciliyet açısından hastaları sınıflandırmıştır.

Öncelik düzeyi 1a olan olgular acil ameliyat gerektiren olgular olup bunlarda operasyonun 24 saat içinde yapılması gerekmektedir. Anostomoz kaçağı gibi komplikasyonlar, bağırsak perforasyonu, peritonit, karın duvarının açılması, şüpheli bir pelvik kitlenin torsiyon ve rüptürü, mol gebeliğinde ağır kanama ile boşaltılması gereken veya histerektomi gerektiren durumlar bu gruptandır.

Öncelik düzeyi 1b olan olgularda 72 saat içinde operasyon gereklidir. Bunlar jinekolojik kanser hastalarında akut mekanik obstrüksiyon veya perforasyon tehlikesi, yaşamı tehdit eden serviks ve endometrium kanseri kanaması gibi olgulardır. Bazı olgularda acil radyoterapi uygun olabilir.

Öncelik sırası 2 olan olgular, cerrahinin 4 hafta içinde uygulandığında yarar sağlama olasılığı olan olgulardır. Bu olgular arasında bazı hastalar daha önceliklidir. Semptomların ivediliği, lokal bası yapan semptomlara yol açan komplikasyonlar ve bazı kanserlerde beklenen yarılanma hızı gibi biyolojik önceliklere önem verilmelidir. Germ hücreli tümör şüphesi, pelvise sınırlı over kanserini düşündüren pelvik kitleler, erken evre serviks kanseri, yüksek gradeli uterus kanserleri ve primer vulva tümörü bu grup içindeki tümörlerdir.

Öncelik sırası 3 olan olgular öngörülebilen herhangi bir olumsuz sonuç olmadan 10-12 hafta geciktirilebilecek olgulardır. Bu kategoride LNG-IUS ve oral progesteron ile konservatif olarak yönetilebilecek erken evre ve düşük gradeli uterus kanserleri ve  LEEP kullanılarak tam olarak çıkarılabilecek düşük hacimli serviks kanseri olguları vardır.

Over kanserlerinde primer cerrahinin kolay olmadığı olgularda tek ajan karboplatin veya karboplatin / paklitaksel kombinasyonu ile neo-adjuvan kemoterapi önerilmektedir. Bu durumda kombinasyon tedavisi alan olgularda nötropeniyi azaltmak için rutin filgrastim kullanımı uygundur. Neoadjuvan bevasizumab bağırsak perforasyonu riski nedeniyle dikkatle kullanılmalıdır. Bu hastaların öncelik sırası 2’dir. İnterval sitoredüktif cerrahi için hastalar 3 siklus sonunda BT veya MRG ile değerlendirilir. İnterval girişime laparoskopi ile başlanır ve makroskopik tümör küçültme olasılığı var ise interval sitoredüktif cerrahiye geçilir. Diğer bir seçenek de kemoterapiye devam etmek ve kararı 6 kür sonunda vermektir. Kemoterapinin bitiminin ardından cerrahi uygulanan olguların sonuçları hakkında kesin bilgi yoktur. Burada karar bireysel özelliklere göre ve geride kalan tümör miktarı, semptomlar ve morbiditelere bakarak verilir.

Cerrahi dışında kemoterapi ve radyoterapi için de ilgili disiplinler tarafından belirlenmiş tedavi öncelik sıraları vardır. Ayrıca American College of Surgeons (ACS) acil olmayan cerrahi girişimlerin sınıflanması ile ilgili bir kılavuz hazırlamıştır. Operasyonlar 3 kategoriye ayrılmış ve bunlarda kendi içinde a ve b olarak iki sınıfa ayrılmıştır. Kategori 1 ve 2 olguları yaşamı tehdit etmeyen ertelenebilecek veya ayaktan uygulanabilecek işlemleri, kategori 3 ise ertelenemeyecek işlemleri içermektedir. Kategori 1a’ ya örnek kolonoskopi, 2a’ya örnek düşük riskli kanser, ve kategori 3 ‘e örnek ise çoğu kanserler ve semptomları çok rahatsız edici olan hastalardır.

Bütün bu kılavuzların özü hastanın bu durumda en az zarar ile tedavi görebilmesi ve buna karşılık sağlık personelinin ve hastanelerin yükünün azaltılması ile pandemiye ağırlık verilmesidir.

TRSGO olarak hastalarımızda, her an değişen salgın koşullarında en iyi yönetimi sağlamayı hedefliyoruz. İlerleyen günlerde, koşulların olası değişimiyle derneğimizden gelecek güncel duyurularımızı takip etmenizi öneririz.

Kaynaklar:
Kamer E, Çolak T. What to do when a patient infected with COVİD-19 needs an operation: a presurgery, peri-surgery and post-surgery guide. Turk J Colorectal Dis 2020; 30: 1-8.
British Gynaecological Cancer Society. BGCS framework for care of patients with gynaecological cancer during COVİD-19 Pandemic.
American College of Surgeons. COVİD-19: Guidance for triage of non-emergent surgical procedures. Online March 17, 2020.

COVID-19 PANDEMİSİ SÜRECİNDE JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ: JİNEKOLOJİK KANSERLERİN YÖNETİMİ VE CERRAHİ PLANLAMASINA İLİŞKİN ÖNERİLER

Koronavirüs hastalığı, yani hepimizin bildiği kısaltması ile COVID-19, SARS (severe acute respiratory syndrome)-CoV-2 olarak adlandırılan yeni keşfedilen bir betakoronavirüsün neden olduğu bulaşıcı bir hastalıktır (1). İlk olarak 31 Aralık 2019 tarihinde Çin’in Wuhan kentinde sebebi bilinmeyen bir pnömoni olgusu olarak DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü) ofisine bildirilmiş, 30 Ocak 2020 tarihinde DSÖ tarafından Uluslararası Öneme sahip Halk Sağlığı Acil Durumu ilan edilmiş ve 11 Mart 2020 tarihinde de pandemi olarak kabul edilmiştir. Bugün, Çin ve dünyanın geri kalan çoğu ülkesi gibi, ülkemiz de bu yeni virüsün sebep olduğu salgınla karşı karşıyadır.

Sağlık Bakanlığı verilerinde, 30 Mart 2020 tarihi itibariyle yapılan toplam test sayısı 76.981, toplam vaka sayısı 10.827 , toplam ölüm sayısı 168 ve toplam yoğun bakım hasta sayısı 725 olarak açıklanmaktadır. Bu verilere ek olarak yoğun bakımlardaki doluluk oranının da %65 seviyelerine yaklaştığı bakanlıkça açıklanmıştır.



Aşağıda 30 Mart 2020 tarihli Türkiye Genel Koronavirüs Tablosu görülmektedir. https://covid19.saglik.gov.tr/ adresinden güncel verilere ulaşılabilir.



Tüm dünya ülkeleri gibi, ülkemiz de her geçen gün artan sayıdaki COVID-19 vakası ve giderek büyüyen pandeminin etkileri ile karşı karşıyadır. Bu durum karşısında ülkemiz de dahil olmak üzere bir çok ülke , hastalığın yayılımını kontrol altına alma anlamında pek çok önlemler almakta ve stratejiler geliştirmektedir.



Pandemi tablosunun hem sağlık çalışanları, hem de hastalar üzerindeki etkileri son derece derin olabilmektedir. Negatif etkilerin minimuma çekilebilmesi amacıyla, öncelikle her birey üzerine düşen sorumluluğu almalı ve uyarılara uymalıdır. Biz sağlık çalışanları buna ek olarak, mevcut pandemi etkeni SARS-CoV-2’nin yeni bir koronavirüs tipi olması ve hakkında bildiklerimizin sınırlı olması ve her geçen gün hatta saatte yenileniyor ve değişiyor olması sebebi ile, hastalık hakkındaki temel bilgilerimizi güncel tutmalıyız. Bu amaçla takip edilebilecek faydalı bazı linkler aşağıda paylaşılmıştır.

https://covid19.saglik.gov.tr/
https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html
https://www.klimik.org.tr/koronavirus/
https://coronavirus.jhu.edu/map.html
https://ourworldindata.org/coronavirus

COVID-19 PANDEMİSİ GÜNDEMİNDE JİNEKOLOJİK KANSERLER

• Kanser hastalarının, hem medikal hem de cerrahi tedavinin sebep olduğu immun-supresif durum nedeniyle, enfeksiyonlara karşı çok daha hassas oldukları bilinmektedir (2-4). COVID-19 olan kanser hastalarında ciddi medikal sorun gelişme riski, kanser olmayan COVID-19 hastalarına göre 3.5 kat yüksektir (5).

• Mevcut salgın tablosunda kanser hastalarının güvenliği ve yönetimi önemli bir konudur ve her kanser kliniği, dernekler tarafından yapılan önerilerin ışığında, sahip oldukları iç dinamikleri ve alt yapılarını en iyi şekilde kullanarak, bir acil durum planı oluşturmalıdır.

• Bu planın oluşturulmasında hastalarımızın sağlığı ve güvenliği kadar, hem kendi hem aile fertlerinin sağlığı konusunda yoğun endişeler yaşayan bizlerin de sağlığı ve güvenliği ön planda tutulmalıdır.

• Ülkemizin çeşitli bölgelerinde, farklı koşullar ve alt yapılar ile çalışan biz jinekolojik onkoloji uzmanlarının da bu anlamda iletişim içinde olması son derece önemlidir. İlden ile ve hastaneden hastaneye farklı sayıda COVİD-19 hastaları, farklı yoğun bakım ve servis kapasiteleri olduğu bilinmektedir.

• Alanımızda dünyada yol gösterici olan belli başlı toplulukların öneri kılavuzları da gözden geçirilerek bir takım güncellemeler ve öneriler yapılabilir. Bu esnada her zaman, ülke ve kurum şartlarına bağlı değişiklikler olabilir.

• 24 Mart 2020 tarihinde International Journal of Gynecological Cancer (IJGC) dergisinde ‘COVID-19 Global Pandemic Options: Management of Gynecologic Cancers’ başlığıyla yayınlanmış olan editorel yazıda, jinekolojik kanserlerin yönetimine dair faydalı önerilerde bulunulmaktadır (6). Derneğimiz, European Society of Gynaecological Oncology (ESGO), Society of Gynecologic Oncology (SGO, International Gynecologic Cancer Society (IGCS) ve the American College of Surgeons (ACS) gibi uluslararası derneklerin önerilerini dikkatle takip etmektedir.

• Bu özel süreçte jinekolojik onkoloji hastalarına en iyi tedavinin verilmesi ne kadar önemliyse, bu hastalar ve ailelerinin güvenliğinden sorumlu olan sağlık çalışanları ve tüm ilişkili ekibin güvenliği de o derecede önemlidir ve bunu sağlamak için maksimum gayret sağlanmalıdır.

• Bir noktada tüm kaynakların COVID-19’dan etkilenen hastalara yönlendirilmek zorunda kalınabileceği de göz ardı edilmemeli ve jinekolojik onkoloji hastalarının yönetimi ve bakımı optimize edilirken aynı zamanda stratejiler buna göre de şekillendirilmelidir.

• Hastaların yönetimi sürecinde, pek çok merkezde rutin vizitlerin ve cerrahi işlemlerin tamamen kaldırılabileceğinin veya kısıtlanabileceğinin bilincinde olmamız gerekir.

• Bu anlamda, doğru hastaya doğru tedavi planı, hastanın maruziyet riskini de minimuma indirecek şekilde yapılmalıdır. Bunu yaparken de uzun ameliyat süresi, majör kan kaybı, kan ürünü ihtiyacı, medikal personel için enfeksiyon riski veya yoğun bakım ihtiyacı olma riski yüksek olan girişimlerin sayısını azaltma yönünde stratejiler geliştirilebilir.

Ayaktan Hasta Vizitleri İle İlgili Öneriler:

a. Sadece akut onkolojik değerlendirme gereken yeni hastalar/ konsültasyonlar ve aktif tedavisi devam eden hastalar ile kısıtlamalıdır.

b. Ekipteki kişilerin sayısını mümkün olduğunca azaltarak maruziyeti azaltmalıdır.

c. Hasta bakımı için esansiyel olan personeli bulundurmak- asistan ve öğrenci sayısını azaltmalıdır.

d. Hasta refakatçi sayısını 1 ile kısıtlanmalı- hastanın olası fiziksel veya psikolojik kısıtlamaları nedeniyle o 1 kişi çok gerekliyse- ve bu refafakçinin enfeksiyon şüphesinin olmamasına dikkat edilmelidir.

e. Tüm rutin takip/surveyans vizitlerini iptal etmeli; koşullar el veriyorsa telefon veya internet yoluyla danışmanlık verilmelidir.

f. Web-bazlı konsültasyonu mümkünse gündeme alınmalı; böylece daha uygun , hızlı ve sağlıklı triyajı mümkün hale getirilmelidir.

g. Asemptomatik olan ve değerlendirmede hastalık bulgusu olmayan hastalarda tamamiyle gerekli olmayan tüm girişimleri ertelemelidir; örn. Rutin görüntüleme , serum belirteçleri

Hastalık Yönetimi İçin Öneriler:

• Ameliyatların ertelenme kararı alınırken, ne kadar süreyle ertelenebileceği konusu önem taşır. Psikolojik açıdan, ‘kabul edilebilir’ erteleme süresi yoktur. Burada elbette salgının ülkemizdeki gidişatını net olarak kestiremediğimiz için vereceğimiz öneri sadece beklemenin o hastalığın sağkalımına ne kadar etki ettiği ile ilgili olacaktır. Aşağıdaki öneriler, hem hastane koşulları, hem hasta şartları göz önüne alınıp kişisel olarak uygulanmalıdır (ör. masif hemorajisi olan, cerrahi girişim gerektiren postoperatif komplikasyon gelişen veya ileus gelişmiş tümör hastaları, bu kapsam dışında tutulmalıdır).

• Jinekolojik kanser yönetiminde, ameliyatın bekletilmesi veya kısa süre içinde yapılması ile ilgili seviye 1 düzeyinde kanıt sağlayacak çalışma dizaynı anlaşılabilir sebeplerden dolayı mümkün değildir. Elimizde, retrospektif çalışmalardan gelen veriler mevcuttur.

• Pandemi sonucu kan bağışı oranları düşeceğinden, kan ürünleri teminine ve ulaşılabilirliğine dikkat edilmelidir. Sağlıklı bakım çalışanları, kan bağışı yapmayı düşünmeli ve çevresini de mümkünse cesaretlendirmelidir.

• Amerika Birleşik Devletleri’nde, COVID-19 salgını altında yapılabilecek olası operasyonlar için ESAS skalası (The Elective Surgery Acuity Scale) kullanılmaktadır.

Acil Durumlar:

Aşağıda belirtilen durumlarda, acil endikasyonla ameliyat gerekmektedir:
- Mide, ince barsak, kolon perforasyonu
- Barsak obstrüksiyonu
- Vajinal, uterin veya pelvik hemoraji
- Molar gebelik
- Torsiyone olmuş veya üriner/intestinal obstrüksiyona yol açan pelvik kitle

Servikal Preinvaziv Lezyonlar:
a. ASCCP ara önerilerine göre, kolposkopik muayane, low-grade skuamoz intraepiteliyal lezyon tarama sonucu olan hastalarda 6-12 ay; high-grade sonucu olanlarda ise 3 ay ertelenebilir. İlgili öneriye https://www.asccp.org/covid-19 adresinden ulaşabilirsiniz.

Serviks Kanseri:
a. Erken evre serviks kanseri: Onkolojik cerrahinin devam edebildiği hastanelerde, erken evre serviks kanseri operasyonları yapılabilir. Erken evre serviks kanserinde ameliyat için ne kadar beklenebileceği ile ilgili önemli veriler, gebelerde yapılmış retrospektif çalışmadan gelmektedir. Gebeliğini sürdürüp, serviks kanseri cerrahisi gebelik sonrası yapılan ve ortalama 21 hafta bekleyen çoğu evre IB1 serviks kanseri hastası, gebeliğini sonlandırıp ortalama 8 hafta içerisinde opere olan hastalarla karşılaştırıldığında 5 yıllık sağkalım açısından fark saptanmamıştır (%89’a %94, p=0.08) (7). IJGC Editorial’da görüntüleme ile erken evre serviks kanseri öngörülmüş hastalarda, operasyonun 6-8 hafta ya da salgın krizi geçene kadar ertelenebileceği belirtilmiştir (6). SGO kılavuzunda, küratif amaçlı yapılan serviks kanseri cerrahisi, yarı acil sınıfta yer almakta olup 1-4 hafta içinde yapılması önerilir.

b. Lokal ileri hastalık: Primer radyoterapi(hipofraksinasyon- günlük dozu artırma yoluyla vizitleri azaltma- düşünülmelidir) önerilmektedir. COVID-19 semptomları olmayan hastalarda, brakiterapi geciktirilmemelidir (American Brachytherapy Society)

Endometrium Kanseri:
a. Grade 1 ve 2 endometroid endometrium kanseri hastalarında da, grade 3 endometrioid ve non-endometrioid tip endometrium kanseri hastalarında da 8-10 hafta beklemenin sağkalımı etkilemediğini gösteren, 182.000’in üzerinde hasta verisini içeren Amerikan database çalışması mevcuttur (8). Erken cerrahi olanlarla, geç cerrahi olanlar arasında upstaging açısından fark saptanmamıştır. Mart 2020’de yayınlanan bir derlemede, endometrium kanseri primer cerrahisinin 8 haftaya dek güvenle ertelenebileceği öne sürülmüştür (9).

b. IJGC Editorial’de, grade 1 hastalarda hormonal tedavi veya gestagen içeren intrauterin araç uygulanabileceği belirtilmiştir (6). SGO önerilerinde ise, hormonal tedavinin kontrendike olduğu hastaların 1-4 hafta içerisinde opere edilmesi önerilmiştir. Cerrahi uygulanabilen merkezlerde, grade 2/3 endometrioid veya seröz/clear cell/karsinosarkom histolojisi olan hastalarda basit histerektomi ve bilateral salpingooforektomi (±sentinel lenf nod cerrahisi) önerilmiştir. İleri evre endometrium kanserinde ise histolojik tanı konulup, hasta sistematik tedaviye yönlendirilmelidir.

Over Kanseri:
a. Bu konuda, cerrahi ve adjuvan kemoterapi arasındaki süre ile ilişkili çalışmalar mevcuttur. İleri evre over kanserinde neoadjuvan kemoterapi-interval sitoredükisyon ile primer cerrahi konusu, yıllardır tartışılan ve çalışılan bir konu olup ikisi arasında sağkalıma yönelik hala net sonuca varılamamıştır. Uzun sürebilecek ve gastrointestinal rezeksiyon/anastomoz gereksinimi doğabilecek primer sitoredüksiyon ameliyatları göz önünde bulundurulduğunda ameliyathane koşulları, personel gereksinimi, kan ürünleri gereksinimi, yoğun bakım gereksinimi, uzun sürebilecek postoperatif yatış da değerlendirildiğinde ileri evre over kanseri hastalarının primer cerrahiye alınamayıp neoadjuvan kemoterapiye yönlendirilmesi uygun olabilir. Önemli bir hatırlatma: Virüs, asemptomatik kişilerden de bulaşabilmektedir. Damlacık ve temas yolları, primer bulaş yollarıdır. Bununla beraber, fekal-oral bulaş, aerosol yolla bulaş dışlanamamıştır (10). Çin, Renji Hastanesi, Gastrointestinal Cerrahlar tarafından yazılmış bir yazıda, kolorektal kanser cerrahisine giren sağlık çalışanlarının 14 gün boyunca izole edilmesi önerilmektedir (11).

b. Neoadjuvan kemoterapi başlanmış hastalar için, tedavi planı 6 küre çıkarılabilir.Bu karar verilirken, merkezin koşulları göz önünde tutulmalıdır (6). İnterval sitoredüksiyon, SGO kılavuzunda yarı acil sınıfında yer almakta olup, 1-4 hafta içerisinde yapılması önerilir.

Vulva Kanseri:
a. Otuz vulva kanseri olgusu, 4 haftadan az veya fazla bekleyenler olarak karşılaştırıldığında, progresyon açısından fark saptanmamıştır. Aynı çalışmada, serviks ve vajina kanseri hastaları için de benzer sonuç bulunmuştur (12). SGO kılavuzunda, küratif amaçlı yapılan vulva kanseri cerrahisi, yarı acil sınıfta yer almakta olup 1-4 hafta içinde yapılması önerilir.

Laparoskopik Cerrahi:
a. Açık cerrahide, operasyon ekibinin hastanın sıvı ve dokulara teması artmaktadır. Laparoskopide ise, gazın aerosol etkisi ve cerrahi duman nedeniyle viral kontaminasyon riski vardır. Bu riski azaltmalk için, sabit basınçlı insüflatör, duman boşaltılması için merkezi aspiratör ve CO2 filtreleri kullanımı önerilmektedir (13). Elimizde henüz, avantajı nedeniyle laparoskopi/laparotomi seçimine yönlendirecek veri yoktur. Ameliyat süresini kısaltacak ve hasta ve ameliyat ekibinin güvenliği en iyi şekilde sağlayacak yöntem seçilmelidir.

Diğer:
a. Yeni tanı almış, özellikle high grade hastalıklar (over kanseri, sarkomlar, GTN ve tip 2 endometrium kanseri dahil) ve semptomatik reküren kanser hastalarında değerlendirme basamakları ve tedavi devam etmelidir. Bu tanı-tedavi sürecinin mümkün olmadığı merkezlerde çalışan hekimlerin, uygun merkezlerdeki jinekolog onkologlarla iletişime geçmesi ve hastalarını yönlendirmesi önerilir.

b. İleri evre veya high-grade kanser vakaları, zorunlu ertelemeler sonucunda daha da kötüleşen semptomlar veya progresyon ile gelebilir ve acil vakalara dönüşebilir. Bu nedenle bu hastalar 2-4 haftada bir mutlaka yeniden değerlendirilmelidir.

c. Malignite düşündüren pelvik kitleler, SGO kılavuzuna göre yarı acil olarak sınıflandırılır ve 1-4 hafta içerisinde opere edilmesi önerilir.

d. Şu hastalar, SGO kılavuzuna göre aciliyeti olmayan sınıfta yer alırlar. Gereken cerrahi prosedürler, >4-12 hafta sonrasında gerçekleştirilebilir:
• Genetik risk nedeniyle risk azaltıcı cerrahi
• Benign görünümlü over kitleleri
• Benign endikasyonlu histerektomiler
• VaIN/VIN 2-3
• Histolojik HSIL
• Kompleks atipili hiperplazi/EIN
• Erken evre over kanserinde tamamlayıcı cerrahi
• Reküren kanserlerde palyatif cerrahi

COVID-19 ile Enfekte Hastanın Ameliyatı:

Acil sebeple COVID-19 ile enfekte hastanın ameliyatına girecek olan sağlık çalışanlarının hem kendilerini hem diğer hastaları bulaştan korumak amacıyla bir dizi önlem almaları gereklidir. Opere edilen 205 COVID-19 tanılı hastanın spesimenlerine bakıldığında, viral pozitiflik oranları şu şekilde bulunmuştur (14):

• Bronkoalveolar lavaj: %93
• Nazal sürüntü: %63
• Faringeal sürüntü: %32
• Feçes: %29
• Kan: %1
• İdrar: 0

Elimizdeki veriler, hepatit ve HIV’li hastalarla ilgili deneyimlerden ve yukarıda da belirtildiği gibi, Çin’de bu hastalara cerrahi gerçekleştiren ekiplerden gelmektedir. Cerrahiye alınacak enfekte hastalara yaklaşım ile ilgili güncel derleme, Türk Kolon ve Rektum Cerrahi Derneği tarafından yayınlanmıştır (13). Operasyona girecek hekimlerin tüm yazıyı okuması önerilir. Özet olarak şunlara dikkat edilmelidir (13):

• Muayene öncesinde, ekiptekiler saçlarını toplamalı, üniformalarını pantolonun içine sokmalı, mümkünse deliksiz çizme ayakkabılar giymeli, baş-boyunu kapatacak şekilde, bone, maske, iç eldiven, önlük, dış eldiven giyilip gözlük/yüz koruyucu ekran takılmalıdır.
• Muayene sonrasında, henüz hiçbir şey çıkarılmadan el cerrahi prensiplere uygun yıkanmalı ve takiben destek ekibiyle koruyucu giysiler çıkarılmalıdır.
• Ameliyat öncesinde, tüm ameliyathane personeli kişisel koruyucu ekipman giymelidir.
i. Kişisel koruyucu ekipman: Su geçirmez önlük, N95 veya FFP2/3 maske, gözlük/yüz ekranı, lateks eldiven, deliksiz ayakkabı/çizme.
ii. Bunlar hazırlandıktan sonra, steril cerrahi önlük giyilmelidir. Cerrahi eldiven giyilmeden önce, alt eldiven alkol veya antiviridüal ajanlarla yıkanmalıdır.

Jinekolojik onkologlar olarak kendimizi ve hastalarımızı korumak için başka ne tür stratejiler geliştirebiliriz?

• Sosyal mesafe en önemli nokta ; hem hastane içinde hem de dışarıda üzerinde durulmalıdır.
• Tele-medicine kaynaklarına ağırlık vermelidir.
• Bilinen COVID-19 semptomları olan her hastaya universal tarama- klinik vizitleri ve cerrahi öncesi değerlendirme yapılmalıdır.
• Kaynaklar yeterli olduğunda, tüm preoperatif hastalara COVID-19 testi yapılması tartışmalı bir konudur.
• Kişisel koruma ekipmanı (PPE) önemlidir.
• Mümkün olduğunda aynı gün taburculuk önerilmelidir.

Referanslar
1. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020; 6736(20)30211-7
2. Kamboj M, Sepkowitz KA. Nosocomial infections in patients with cancer. Lancet Oncol2009; 10: 589-597.
3. Longbottom ER, Torrance HD, Owen HC, et al.. Features of Postoperative Immune Suppression Are Reversible With Interferon Gamma and Independent of Interleukin-6 Pathways. Ann Surg 2016; 264: 370-377.
4. Sica A, Massarotti M. Myeloid suppressor cells in cancer and autoimmunity. JAutoimmun 2017; 85: 117-125.
5. Liang W, Guan W, Chen R et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol 2020; 21: 335-337.
6. Ramirez PD, Chiva L, Eriksson AGZ, et al. COVID-19 Global Pandemic: Option for Management of Gynecologic Cancers. Int J Gynecol Cancer 2020;0:1-3.
7. Bigelow CA, Horowitz NS, Goodman A, et al. Management and outcome of cervical cancer diagnosed in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(3):276.e1–276.e6.
8.Shalowitz DI, Epstein AJ, Buckingham L, Ko EM, Giuntoli RL 2nd. Survival implications of time to surgical treatment of endometrial cancers. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(3):268.e1–268.
9.Pergialiotis V, Haidopoulos D, Tzortzis AS, Antonopoulos I, Thomakos N, Rodolakis A. The impact of waiting intervals on survival outcomes of patients with endometrial cancer: A systematic review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;246:1–6.
10.Yu GY, Lou Z, Zhang W. Several suggestion of operation for colorectal cancer under the outbreak of Corona Virus Disease 19 in China. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2020;23:9-11.
11.Luo Y, Zhong M. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2020;23(3):211–216.
12.Vair B, Altman AD, Nelson G. Time to surgery and the risk of cancer progression in patients with gynaecologic cancers of the lower genital tract. J Obstet Gynaecol Can. 2015;37(4):338–344.
13.Kamer E, Çolak T. COVID-19 ile enfekte bir hastasının operasyona ihtiyacı olduğunda ne yapmalıyız: Cerrahi öncesi, cerrahi sırası ve cerrahi sonrası rehberi. Turk J Colorectal Dis 2020;30:1-8.
14. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens [published online ahead of print, 2020 Mar 11]. JAMA. 2020;e203786.